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FAX送信先番号：03-3677-9958

商品番号	商品名（ショートネームOK）	個数	参考売価の 単価（税込）
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参 考 売 価　の　合 計 金 額　（※注意１・注意２）　→			円
□初めてのご注文　・　□２回目以降のご注文　・　□特別会員　及び　大口注文（特別大口注文）
お支払方法　：　□代金引換（手数料無料）　・　□郵便振替（手数料無料）　・　□銀行振込（手数料お客様負担）

　注意１：参考売価合計が２０００円以下の場合は送料・手数料のご負担に関わらずお断りしています。
　注意２：参考価格の合計が３５００円以下の方は、送料の一部 500円をご負担頂きますがご了承くださいませ。

お名前 ：	フリガナ ：
〒　　　　　　-　　　　　　　　住所 ：
電話番号 ：　　　　　　　−　　　　　　　−	FAX番号 ：　　　　　　　−　　　　　　　−
メールアドレス ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記載があればメールでご注文承りの返信メールが送られます
着指定日 ：　□指定日なし ・ □なるべく早く ・ □第一希望　　月　　　日（　　　曜日）　・　第二希望　　月　　　日（　　　曜日）
時間定日 ：　　□時間指定なし　　　□午前中　　　　　□12時〜14時　　　□14時〜16時 　　　　　　　　　□16時〜18時　　 　□18時〜20時　 □20時〜21時
メールアドレスの記載が無い方へ　：ご注文承りの電話・FAXは必要ですか？　□いいえ　・　□はい　→　□電話　・　□FAX

　ここから下の欄は未記入でも構いません。ご記入頂きますとお客様にお役にたてる情報提供が出来ます。

□犬 ・ □猫	犬・猫種　：			犬・猫の名前　：
性別　：　□♂　・　□♀		体重　：　約　　　ｋｇ	去勢・不妊手術　：　□済 ・ □未 ・ □これから予定有
アレルギー・皮膚病など　：　□有　・　□無　・　□過去に有			誕生年月　：　　 　　年　 　　　月　生まれ
体格・体型　：　□痩せ過ぎ　・　□痩せ気味　・　□標準体重 　・　□太り気味　・　□太りすぎ
嗜好性が高い（好き嫌いが多い）ですか？　：　□何でも良く食べる　・　□好き嫌いが多い　・　□普通
フードの切替時や変ったものを食べた時にお腹を壊しやすいですか？　：　□はい　・　□いいえ　・　□解らない
犬猫を２頭以上飼ってますか？　：　□いいえ　・　□はい　→　犬　　　頭　　・　　猫　　　頭

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